增进粤港澳大湾区内民生福祉 珠海拟出医保新规 最高奖励10万元

谢琳
2020-04-09 16:34:06

 为进一步加强医疗保障基金监管,鼓励和支持社会各方参与医保基金监督,维护医保基金安全,近日,珠海市医疗保障局发布《珠海市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(征求意见稿)》。(下称《意见稿》)。

《意见稿》提出,公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)对医疗保障行政部门、经办机构工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医保基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励。

医保基金包括职工医保、城乡居民医保、医疗救助、生育保险以及补充医保等专项基金。

《意见稿》明确欺诈骗取医保基金行为,包括以下五类:

1、定点医疗机构及其工作人员虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;为参保人员提供虚假发票的;将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;挂名住院的;串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

2、定点零售药店及其工作人员盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品的;为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

3、参保人员伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

4、医疗保障经办机构工作人员为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;违反规定支付医疗保障费用的;涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

5、涉及医疗救助方面,医疗救助申请人采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取救助金和未及时退回先予救助医疗救助金的;医疗保险定点医疗(服务)机构有骗取医疗救助金等欺诈行为的;涉及医疗救助方面的其他欺诈骗保行为。

此外,根据《意见稿》,举报人可实名或匿名举报,可通过来访、12345市民服务热线等方式进行举报。同时,医保行政部门应扩充部门网站、电子邮件、传真、信件等多种渠道,接受公众举报。

医保行政部门应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查。应自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,可延长至3个月内办结。特别重大案件,可延长不超过6个月。

根据《意见稿》,举报人举报事项要同时符合以下两项条件给予奖励:造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失;提供的主要事实、证据事先未被医保行政部门掌握,或者未被新闻媒体披露的,应给予奖励。

奖励标准将按照查证属实已支付的医保基金金额的10%予以奖励,奖励金额不足500元的按500元标准奖励,最高不超过10万元;因举报及时,避免造成医保基金损失的,奖励500元。《实施细则》有效期五年。

《意见稿》目前正广泛向社会公众征求意见,单位或个人可于4月24日之前通过来电、传真、邮件或信函等方式将意见和建议反馈至珠海市医疗保障局基金监管和法规科。

反馈方式:

拨打电话:0756-2138796

使用传真:0756-2138827

发送至邮箱:ybjcj@zhuhai.gov.cn

邮寄至:珠海市香洲区人民东路112号5号楼


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