据媒体消息，《中山市医疗保障办法将于2026年12月1日起正式施行，有效期5年。原职工医保、城乡居民医保、门诊共济保障等相关政策文件同步废止，全市医疗保障制度实现统一规范，构建起以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的多层次保障体系。
办法覆盖参保缴费、基金管理、基本医保待遇、大病保险、异地就医、关系转移接续等全流程内容。职工医保分为统账结合与单建统筹两种类型，统账结合总费率7.0%，设立个人账户；单建统筹总费率3.2%，不设个人账户。用人单位应当为在职职工选定参保类型，灵活就业人员可自主选择参保。参加职工医保须同步参加生育保险，生育保险费由单位承担，个人无需缴费。居民医保设置一档、二档两个档次，面向本市户籍居民、持有效居住证人员、在校学生等群体，实行按年缴费，每年9月至12月为下一年度集中参保期，市、镇两级财政按规定给予补助，困难群体个人缴费由属地财政全额或部分资助。
在退休医保待遇方面，办法落实省级缴费年限统一要求，参保人达到法定退休年龄时，男性累计缴费年限满30年、女性满25年，且在本市实际缴费满10年，办理核定后无需继续缴费即可享受退休职工医保待遇。为平稳过渡，男性退休缴费年限设置缓冲期，2027至2029年退休分别要求累计缴满27年、28年、29年，2030年1月1日起统一执行30年标准。缴费年限不足的人员，可按规选择按月或者一次性补缴至规定年限；单建统筹退休人员也可一次性补缴，转为享受统账结合退休待遇。
待遇支付层面，普通门诊不设起付标准，统账结合职工医保、居民医保二档参保人在社区卫生服务中心支付比例为80%，镇街级医院70%，市直属医院50%。住院设置分级起付标准，职工医保与居民二档一级医院400元、二级600元、三级800元；超过起付线后，统账结合职工医保在一级、二级、三级医院支付比例分别达到95%、92%、90%。年度最高支付限额与连续参保时长挂钩，连续参保超过2年的，统账结合职工医保最高支付限额为本市上上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资12倍，居民二档为本市居民人均可支配收入12倍。
大病保险资金每月从职工医保保费提取6%、每年从居民医保保费提取2%，参保人无需额外缴费。大病保险起付标准区分险种类型，统账结合职工医保为3000元，单建统筹职工医保12000元，居民一档15000元，居民二档4000元，报销分段调整为三段式计算，10万元以上部分支付比例进一步提升。对连续参加居民医保满4年或者当年未发生报销的参保人，次年大病保险最高支付限额上调3800元，两项激励可累加，但总额不超过大病保险封顶线的20%。同时，收入型医疗救助对象、困境儿童、重度残疾人等特殊群体享受大病保险起付线降低、支付比例提高且不设年度最高支付限额的倾斜政策。
异地就医管理同步明确，办理长期异地备案人员在市外定点机构按本市同级别医院标准结算；转诊或者异地急诊抢救人员按本市比例90%支付；非急诊未转诊临时外出就医按80%支付，个人承担部分不纳入大病保险与医疗救助范围。统账结合职工医保个人账户资金，除支付本人就医购药费用外，还可用于配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖孙等近亲属的合规医疗支出、居民医保参保缴费以及合规商业健康保险费。
办法同时规范参保中断补缴、险种转换、医保关系转移接续规则，明确未在集中参保期缴费、断保人员设置待遇等待期，用人单位欠缴医保费导致职工无法享受待遇的，相关费用由用人单位承担。政策实施后，原先分散在多份文件中的医保规则实现统一口径，后续医保部门将配套出台实施细则，保障各项待遇平稳落地，持续完善全市多层次医疗保障体系。