9月16日,国家医疗保障局发布《国家基本医疗保险医疗服务项目目录(第一批)制定工作方案》(以下简称《方案》)。这意味着我国将首次制定全国统一的医保医疗服务项目目录(以下简称"目录")。
《方案》明确,目录的制定将牢牢把握基本医保"保基本"的功能定位,尽力而为、量力而行,综合考量各地基金承受能力、临床需求与社会影响等因素,遵循总量稳定、平稳衔接的原则,科学划定医疗服务项目保障范围,推动医保管理更加科学规范、支付更加便捷高效、基金更加安全可控、保障更加充分可及。
目录的制定按照"分类制定、动态完善"的方式推进,首批先制定心血管系统、呼吸系统、眼科、妇科、放射治疗、麻醉、护理、临床量表评估、口腔种植、辅助生殖、产科、放射检查和康复13类(含其他类别中相关项目)的国家医保项目目录。后续将结合全国医疗服务价格项目立项指南落地进展情况,按程序分批组织专家论证制定。
在准入标准上,《方案》划定了三条基本条件:列入现行版国家医疗服务价格项目立项指南(试行);临床必需、安全有效、价格适宜;对基本医疗保险基金支出的影响可控,不会对基金安全构成风险。同时明确四类情形不予纳入:国家明确规定或立项指南建议实行市场调节价的;美容、非功能性整容、减肥、健康体检、预防、保健等非疾病治疗类、超出基本医疗保险保障范围的;临床应用不够充分、效果不确定、具有重大安全隐患或风险的;其他不符合基本医保保障范围规定的。
目录制定完成后,将首先用于跨省异地就医结算,再逐步与各省医疗服务项目医保支付范围做好衔接。业内人士指出,目前国家医保药品目录已实现全国基本统一,但医疗服务项目仅由国家层面规定不予支付和可以部分支付的范围,具体哪些项目纳入医保支付范围由各省份自行确定。随着全国医疗服务价格项目立项指南落地,已有29个省份统一了省内医疗服务项目医保支付范围,出台全国统一医保项目目录的时机已经成熟。
据国家医保局介绍,目录制定工作分为准备阶段、评审阶段和发布阶段。2026年4月至6月为准备阶段,主要进行前期组织保障、制定工作方案、信息采集和梳理以及基金测算;7月至9月为评审阶段,分为摸底调查、专家评审和基金影响评估三个环节,通过问卷调查了解医疗机构初步意见后组织专家分专业集中评审,并对拟纳入目录的项目进行医保基金测算;10月至11月为发布阶段,结合专家评审意见和基金测算情况形成第一批医保项目目录并按程序印发。由于国家医保项目目录是初次制定,各项工作均需从零起步、统筹探索,预计约需两年时间完成全部目录的制定和发布。
值得注意的是,跨省异地就医需求近年来快速增长。国家医保局数据显示,2025年跨省异地就医直接结算近3亿人次,住院费用跨省直接结算率已达90%以上,"十四五"期间全国共有7.28亿人次享受跨省异地就医直接结算服务,减轻群众垫资超7000亿元。目前跨省异地就医执行"就医地目录、参保地政策",即支付范围按就医地的药品、诊疗项目和医疗服务设施目录执行,起付线、报销比例、封顶线等按参保地政策执行。全国统一的医保项目目录出台后,将为跨省异地就医直接结算提供全国统一的项目支付依据,推动异地就医管理和待遇衔接走向规范统一。